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              利用大数据睁开健康扶贫政策审计初探
              字体大小:[ 大 中 小 ]  信息来源:定西市审计局 核查处  宣布日期>2019-06-27  浏览次数:

                因病致贫、因病返贫不只是制约农户脱贫致富的重要因素,也会对农夫获得幸福感和国度实现“两个一百年”斗争偏向发生影响。健康扶贫审计作为扶贫审计内容的重要构成部分,其政策的贯彻履行触及扶贫、合作医疗、民政、保险等多个部分,这些部分在大力睁开脱贫工作之初,就已经树立了贫苦户建档立卡信息体系、新型屯子合作医疗参保信息等业务解决体系,信息化程度高、数据量大,具有睁开大数据审计的条件。本文颠末过程重点介绍利用大数据睁开健康扶贫政策审计的思绪、数据收集及审计办法,以期对今后工作的深入睁开有所裨益。

              全体思绪

                2016年,国度卫生计生委等15个中央部分宣布《对付实行健康扶贫工程的指点意见》,建立了健康扶贫工作的4大偏向:一是提高贫苦生齿医疗包管程度;二是推动贫苦患者分类救治;三是晋升贫苦地区医疗卫生效劳能力;四是赓续增强贫苦地区大众卫生工作。从以上偏向来看,健康扶贫审计应特出政策审计,捉住“资金流向”这一条“审计基线”,对触及健康扶贫的政策实行环境尽量结合实际业务,利用大数据睁开计算机审计来低落审计危险,实现审计偏向。

               

              序号

              健康扶贫偏向

              对应的审计偏向

              计算机审计难易度

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              一是提高贫苦生齿医疗包管程度。

              “应保尽保”、大病救济政策覆盖贫苦生齿。

              容易

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              二是推动贫苦患者分类救治。

              分级诊疗政策、严重疾病等政策履行环境。

              容易

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              三是晋升贫苦地区医疗卫生效劳能力。

              《全民健康包管工程打造计划》实行环境、重点学科打造和全科医生培训工作睁开环境和效果。

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              四是赓续增强贫苦地区大众卫生工作。

              妇女“两癌”“防查治”、孕前检查、儿童和重生儿疾病报销优惠政策制定和履行环境。

              容易

              表1  健康扶贫审计偏向所对应计算机审计难易性阐发表

                从表1可以或许看出,健康扶贫工作的4个偏向中,除了偏向3之外,其余偏向睁开计算机审计难度不高。因此,环抱提高贫苦生齿医疗包管程度、推动贫苦患者分类救治、赓续增强贫苦地区大众卫生工作等偏向,审计职员做了如下几个方面的探究:一是“应保尽保”审计,对特别人群的“应保尽保”政策履行环境停止审计,重点对建档立卡户(贫苦户)的“应保尽保”政策履行环境停止审计;二是住院用度结算审计,对住院用度报销合规性、政策履行环境,分外是分级诊疗轨制和严重疾病报销政策的履行环境停止审计;三是门诊用度结算审计,对门诊用度报销合规性、政策履行环境停止审计;四是医疗救济审计,对救济对象、救济病种、救济比例等政策履行环境停止审计;五是医疗保险审计,对社会保险公司睁开的医疗保险业务中的报销比例、规模等政策履行环境停止审计。

              利用大数据睁开健康扶贫政策审计的办法
              (一)数据根底

                根据健康扶贫政策详细触及单位的业务体系来收集数据,大多为较常见的EXECL数据格式,必要注意的是这些数据可能存在所需部分数据信息缺失和其余信息冗余的成就,在数据整理和转换过程中需花费一定的光阴,从而确保数据的完备性和品德。

                          

              审计思绪与对应的数据相干图

              (二)审计内容和办法
               1.“应保尽保”审计

                收集精准扶贫户信息(精准扶贫户家庭及成员的建档立卡信息)、参合花名册(加入新型屯子合作医疗职员的花名册)、参保花名册(加入城乡住民医疗保险职员的花名册)、“两保一孤”信息(屯子低保户、屯子五保户和屯子孤儿信息)等数据,一是对精准扶贫户、“两保一孤”等特别人群的参合环境停止审计,将精准扶贫户数据、“两保一孤”数据与加入新型屯子合作医疗职员、加入城乡住民医疗保险职员数据停止比对,看是否实现和到达全覆盖;二是将上述职员信息数据停止挑选比对,检查是否存在重复参合(保),是否存在“一人多证”(一小我拥有多个新农合医疗证号)和既加入新农合又加入城乡住民医保的职员。

              2.住院用度结算审计

                收集住院用度结算审计数据,详细包含新农合住院报销结算数据(住院患者的基本信息、住院用度、用度结算、报销范例等信息)、分级诊疗病种花名册(县级和乡级分级诊疗病种、报销上限等信息)、严重疾病花名册(严重疾病名称、用度上限、报销上限等信息)、国度健康委员会的世界三级病院花名册(病院名称、品级和地区)。一样平常可以或许从如下几个方面重点停止审计:

                一是落实“一站式“结算政策审计。所谓“一站式”结算轨制,是指贫苦患者在县域内定点医疗机构住院履行先诊疗后付费,定点医疗机构设立综合效劳窗口,实现基本医疗保险、大病保险、疾病应急救济、医疗救济“一站式”信息交换和即时结算,贫苦患者只需在出院时支付自付医疗用度。颠末过程对相干病院住院补偿信息的阐发,如果筛查出出院日期和补偿日期不同等环境的住院补偿信息,该病院则可能存在“未履行一站式”结算的环境;

                二是严重疾病审计,可以或许从未按比例报销、补偿超限额、未按政策报销三个方面睁开计。未按比例报销,是指未按照严重疾病相对应的报销比例报销住院用度的环境。补偿超限额,是指患者以后年度某病种严重疾病补偿总金额超过医保规定限额。未按政策报销,是指相符严重疾病报销病种的患者,未按照严重疾病报销政策停止报销,例如诊治病院必需为三级病院、报销病种与严重疾病花名册不符、“应按未按”严重疾病花名册报销等环境;

                三是分级诊疗审计。制定分级诊疗政策的初衷是正当分流患者,缓解医疗机构诊疗压力,因此审计的重点内容是审查被审计单位是否存在分解住院、未按病种规定报销、越级诊疗等成就形成未落实分级诊疗政策。分解住院审计是筛查患者在同一病院因相同疾病15天之内屡次住院报销的环境,分外是3天之内屡次住院报销的环境;未按病种报销审计是挑选出相符分级诊疗报销的病种,但未按照本地县(乡)分级诊疗报销的住院结算的信息;越级诊疗是指与分级诊疗政策制定初衷相左,未经医保部分同意的环境下,私自到下级医疗机构诊疗的环境。例如根据甘肃省新农合分级诊疗补偿政策的相干规定,越级诊疗应重点筛查”在未经医保部分同意的环境下,私自到下级医疗机构诊疗后,2015年报销比例超过50%、2016年报销比例超过20%和2017年以后仍然报销”的信息。

                四是通俗住院审计,重点从正常分娩、起付线计算、报销比例计算、骗保四个方面入手。正常分娩审计,是对正常分娩是否按照分级分类模范补偿结算环境停止审计,例如:按照甘肃省规定,正常分娩州里卫生院补偿300元,县级及以上医疗机构补偿650元,从住院结算数据中筛查出不相符上述相应级别分类模范规定的环境;起付线计算审计,是对照相干报销政策计算出的各级各种起付线是否与报销体系中设置的起付线相同等的审计,例如:甘肃省相干报销政策规定州里卫生院起付线 200元,县级医疗机构起付线 500元(年纪0-14岁,在县级医疗机构就诊起付线 200元),地市医疗机构起付线 1000元,省级及以上医疗机构起付线 3000元,“二女户”起付线低落20%,“同一级别,二次以上住院(住院日期、补偿光阴)”低落50%,县中病院低落30%,根据分歧级别医疗机构起付线模范,从住院结算数据中筛查不相符这些规定的环境;报销比例计算审计,是指按照相干报销政策计算出的各级各种报销比例是否与报销体系中设置的报销比例相同等的审计,例如:相干报销政策规定州里卫生院报销比例为85%,县级医疗机构报销比例为75%,地市医疗机构报销比例为65%,省级及以上医疗机构报销比例为50%,精准扶贫户报销比例提高5%,2017年11月30日对精准扶贫户报销比例再提高5%,从住院结算数据中筛查不相符相应级别医疗机构规定报销比例的环境。

              3.门诊用度结算审计

                门诊用度结算审计收集的数据详细包含新农合门诊用度结算信息(新农合门诊用度计算、结算单信息)、新农合特别门诊用度结算信息(新农合特别门诊用度计算、结算单信息)。审计应从2个方面入手:门诊结算合规性审计和特别门诊合规性审计。门诊结算合规性审计因为门诊报销采取定额制,所以应重点存眷年度家庭门诊报销超规定、单次门诊报销超限额等环境。特别门诊合规性审计,应存眷未按特别门诊相干政策报销的结算环境。

              4.医疗救济审计

                医疗救济审计收集的数据重要是医疗救济花名册(救济者的基本信息、救济金额、疾病名称、救济光阴等信息),重点对救济对象停止筛查,检查救济对象是否为参合职员,救济比例、补偿金额是否相符相干规定和计算办法。

              5.医疗保险审计

                医疗保险审计收集的数据详细包含大病保险结算清单(大病保险结算清单信息)、大病保险二次报销花名册(医疗保险二次报销触及职员、结算单等信息)。应从2个方面入手:大病保险报销政策履行环境审计和大病保险二次报销政策履行环境审计。大病保险报销政策履行环境审计,对满意大病保险报销规定的住院信息是否“应报未报”、新农合结算后小我承当的医药费是否按照相干规定停止报销。大病保险二次报销政策履行环境审计,满意大病保险二次报销结算住院信息是否“应报未报”、大病保险结算后小我承当的医药费是否按照相干政策停止报销。

              效果利用

                根据数据阐发和比对挑选出的信息仅仅是成就疑点,还需审计职员向被审计单位进一步核实,剔除属于被审计单位供给数据的品德成就形成的挑选误差等因素。例如出(入)院诊断的疾病名称与分级诊疗(严重疾病)花名册疾病名称的出入成就。颠末进一步核实确认后,对上述审计查出的成就,本地政府采纳了审计建议,未按病种报销、超病种规模报销、分解住院等成就请求相干部分查明原因并对无关职员停止问责;未落实“一站式”结算政策的成就,采取缩短补偿周期、简化报审流程、加快报销进度等措施,处理报销结算“末了一公里”和“应报尽报”成就;对医保部分因为体系设置和政策履行规定模范不同等原因形成的报销结算不精确等成就,督促相干部分和单位按政策规定更新了报销体系程序和设置,确保健康扶贫政策的精准落实。

                供  稿:定西市审计局  张天宇   核查处  李 韫

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